Анкета здоровья

Наблюдаюсь (состою на учете) у кардиолога

Заболевания сердца (стенокардия, порок сердца, др.)

Проводилась ли операция на сердце?

У меня есть кардиостимулятор

Постоянно или периодически принимаю сердечные препараты

Повышается или понижается артериальное давление

Постоянно или периодически принимаю препараты, разжижающие кровь

Инсульт, атеросклероз

Заболевания крови

Нарушение свертываемости крови, длительные кровотечения

Заболевания легких или бронхов

Туберкулез

Заболевания почек

Заболевания печени

Гепатит

Заболевания желудка, кишечника

Заболевания поджелудочной железы

Сахарный диабет

ВИЧ (СПИД)

Венерические заболевания

Заболевания головного мозга, нервной системы

Эпилепсия, судороги

Сотрясения головного мозга

Периодически бывают головокружения

Принимаю антидепрессанты или аналогичные препараты

Являетесь ли Вы донором или проводилось ли переливание крови?

Заболевания уха, горла, носа

Заболевания глаз

Заболевания щитовидной железы

Заболевания костей и суставов

Состою на учете в лечебной организации

Проводились ли операции

Связана ли Ваша работа с вредными факторами (химическими, облучение и др.)?

За последние 10 лет проводилась лучевая или химиотерапия?

Курите ли Вы?

Если у Вас аллергия

При стом.лечении в прошлом наблюдались ли какие-то осложнения?

Наличие болей и щелканье в нижнечелюстных суставах

Кровоточивость десен при чистке

Принимали ли Вы лекарственные препараты группы бисфосфонатов?

Принимаете ли Вы сейчас какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе?

Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

Беременны ли Вы?

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

В последние 6-8 месяцев проводилась лекарственная подготовка к беременности

Я внимательно ознакомился (лась) с анкетой и искренне ответил (ла) на все вопросы.

Я знаю, что каждый раз при посещении стоматолога перед началом лечения необходимо сообщать врачу о принятых лекарственных препаратах.